ביטוח אובדן כושר עבודה מקצועי 

הקדמה

הסיכונים המאיימים על בריאות הציבור ותפקודו הנם רבים ומגוונים. בכל קשת הציבור קיים חשש מהיום בו תפגע הבריאות באופן המקשה לתפקד בחיי היום יום ומיוחד בעבודה. בהתאם לכך מציעות חברות הביטוח מוצרים שמטרתם לענות על החשש הנ"ל. אחד המוצרים הללו הנו ביטוח אובדן כושר עבודה.  

מטרתו של ביטוח אובדן כושר עבודה

בע"א 300/97 יהודה חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נב(5) 746 (1999) נדונה, בין היתר, פרשנותו של ביטוח אובדן כושר עבודה, ונקבע כי:-

"מטרתו של ביטוח כנגד אובדן כושר עבודה, היא, להבטיח, כי אם יאבד המבוטח את יכולתו לעבוד ולהשתכר למחייתו עקב תאונה או מחלה, תשלם חברת הביטוח למבוטח פיצוי חודשי קבוע. תשלום זה אמור להבטיח למבוטח הכנסה חודשית קבועה, המהווה תחליף להכנסה מעבודה שהיה יכול לבצע אילמלא התאונה או המחלה בעקבותיה נשללה יכולתו להשתכר"

וכך אכן מוגדר ביטוח אובדן כושר עבודה בביטוחים רבים, כאשר המבחן החשוב כאן אינו רק כושרו של אותו מבוטח לעסוק בעיסוקו אלא כושרו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, הכשרתו וניסיונו. לעניין זה קבע בית המשפט העליון בפרשת חסון שלעיל, כי:-

"אין צורך בזהות בין עיסוקו של המערער עובר לתאונה לבין עיסוקו לאחר התאונה. יחד עם זאת צריך שה"עיסוק הסביר האחר", יהלום את השכלתו, הכשרתו וניסיונו של המבוטח. במובן זה ראוי שהעיסוק יעלה בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת של המבוטח. עיסוק סביר הוא עיסוק שכל אדם סביר, בעל נתונים ורקע הזהים למבוטח במקרה הנדון, היה רואה בו עיסוק חילופי שווה ערך לעיסוקו הקודם. כך גם ניתן להוסיף ולהגדיר "עיסוק סביר" ככזה שאינו פוגע באופן משמעותי בכושרו להשתכר וכן מתאים לאורח חייו של המבוטח. ה"עיסוק הסביר" אינו בעל תכנים סובייקטיביים בלבד, כמו גם שאינו בעל תכנים אובייקטיבים בלבד. העיסוק הסביר הוא בעל ממד סובייקטיבי וממד אובייקטיבי. סובייקטיבי שכן המבוטח צריך שאותו "עיסוק" יתאים לאורח חייו ולנטיותיו התעסוקתיות. אובייקטיבי, שכן את אותו "עיסוק סביר" יבחן בהתאמתו לאדם הסביר בעל נתונים השכלה והכשרה כשל המבוטח".

היות ופרשנות מחרוזת המילים "עיסוק סביר אחר" נתנה באופן כה רחב, הרי שהדבר נתן לחברות הביטוח לנהוג ככל העולה על רוחן ובהתאם תביעות של מבוטחים רבים נדחו היות והמומחים התעסוקתיים של חברות הביטוח הפכו לפתע לחברות השמה והסבה ומצאו לכל דכפין "עיסוק סביר" המתאים דיו לדחיית התביעה בלבד.

מכאן שפוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה רגילות שהיו נפוצות בשוק (ולצערו של כותב המאמר עודם משווקות לציבור הרחב) הפכו למעשה לחסרות כל ערך למבוטחים.

לצד פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה רגילות, קיימות פוליסות אובדן כושר עבודה מקצועיות, שהפרמיה שלהן כמובן גבוהה יותר, אך הסיכוי שהן ימלאו את יעדן ואכן תהיינה שמישות בעת צרה גדול אף הוא.

מהי אם כן פוליסת אובדן כושר עבודה מקצועי?

בדומה לפוליסת אובדן כושר עבודה רגילה, הרי שפוליסת אובדן כושר עבודה מקצועי אמורה להעניק למבוטח פיצוי חודשי במקרה של אובדן כושר עבודה, אלא שבמקרה זה אובדן הכושר מתייחס לכושרו של המבוטח לעסוק במקצוע בו עסק בתקופה שקדמה לאירוע הביטוח, כאשר הפיצוי יחל מתום תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה וכל עוד המבוטח אינו יכול לעסוק במקצוע בו עסק עקב אי הכושר לעבוד, או עד תום תקופת הביטוח, לפי המוקדם מביניהם. כמובן שתנאי נוסף הוא שהמבוטח אינו מקבל כל תגמול או רווח עבור עבודתו בתקופת אי הכושר, אלא במידה והמדובר בתגמול הקשור בעבודה שלפני האירוע הביטוחי.

בפוליסות היקרות של אובדן כושר עבודה מקצועי לא קיימת הדרישה ל"עיסוק סביר אחר" ומכאן ההבדל העמוק בינן לבין פוליסות אובדן כושר עבודה רגילות הנפוצות כה בשוק הביטוח.

נציין, כי קיימות פוליסות אובדן כושר עבודה מקצועי זולות יותר, אשר מגבילות את אובדן הכושר המקצועי לשנים אחדות בלבד, שלאחריהן דורשות לשוב ולבחון "עיסוק סביר אחר" למבוטח כמו בפוליסות הרגילות.

בל תטעו, בין אם המדובר בפוליסת אובדן כושר עבודה מקצועי המכילה את תנאי העיסוק הסביר האחר ובין אם לאו, נטל ההוכחה הרובץ על המבוטח להוכיח שהוא אכן איבד 75% מכושרו לעסוק בעבודתו שקדמה לאירוע הביטוח הנו רב ומתיש לא פחות, כפי שנפרט להלן.  

מה אמור המבוטח להוכיח על מנת לקבל תגמולי ביטוח של אובדן כושר עבודה מקצועי?

כאמור לעיל, המבוטח יזדקק להוכיח שכושרו לעסוק בעיסוק שעסק בו בשנים שלפני אירוע הביטוח פחת ב-75% ומעלה. במידה ויוכיח זאת יוכל לזכות בתגמולי אובדן כושר עבודה מקצועי.

כאן המקום לציין, כי אין דרישה להוכיח נכות רפואית בשיעור 75% ומעלה אלא אובדן כושר עבודה בערכים אלו. ההבדל הוא רב לכאן ולכאן. כך למשל ייתכן ואדם איבד את שתי אצבעותיו בכף יד שמאל בעקבות תאונה (נכות רפואית משוקלל בשיעור 22.5%) אלא שאותו אדם היה כנר במקצועו. התאונה גרמה לכך שהוא לא יוכל לשמש עוד ככנר ובהתאם לכך ניתן יהיה לומר שאותו כנר סובל מנכות תפקודית בשיעור של 75% ומעלה ולכן יהיה זכאי לתגמולי הביטוח (במידה ואכן רכש פוליסת אובדן כושר עבודה מקצועי). מצד שני, ייתכן אדם שסובל ממולטי טראומה שהנכות המשוכללת עומדת על 65% אלא שאותו אדם עובד במקצוע של צווארון לבן והנכות הרפואית, עד כמה שהיא גבוהה, אינה מפריעה לו באופן שאינו יכול לעסוק בעיסוקו ברמה של 75% ומעלה ובהתאם ייתכן שאותו מבוטח לא יהא זכאי לתגמולי ביטוח.

היות וכאמור חובת ההוכחה מתייחסת לכושר העבודה, שהנו בעל מבחנים סובייקטיביים ובהתאם לכל מקרה ולא לנכות רפואית שהמבחנים לה הנם אובייקטיביים, הרי שקיים קושי רב להוכיח אובדן כושר עבודה לאורך זמן, אם בכלל.

כיצד אמור המבוטח להוכיח אובדן כושר עבודה של 75% ומעלה?

במידה והמבוטח טרם הגיש תביעה בעניין לבית המשפט, הרי שהוא רשאי להיעזר בכל החומר הרפואי העומד לרשותו והוא אינו מחויב להעמיד חוות דעת רפואית בעניין. יחד עם זאת, מומלץ להיעזר בחוות דעת שכזו אשר תתמודד גם עם מצבו הרפואי של המבוטח וגם עם כושרו לעבודה בעבודתו שעובר לאירוע הביטוח. חוות דעת כזו עשויה להקל עד מאוד על המבוטח שלרוב אינו מצויד בידע משפטי ובהתאם נוטות חברות הביטוח לנצל מצב זה לרעתו של המבוטח.

חשוב לציין, כי חוות הדעת הנ"ל תוכלנה לשמש את המבוטח אף בבית המשפט (במידה והן עומדות בתנאי פקודת הראיות [נוסח חדש]) במידה ולא הגיע המבוטח לעמק השווה עם חברת הביטוח בעניינו.

במידה והחליט המבוטח לערוך חוות דעת בעניינו חשוב שחוות הדעת יתייחסו לכל ענפי הרפואה מהן סובל המבוטח בתמיכה לטענתו בדבר אובדן כושר העבודה. כמו כן חשוב ומומלץ שחוות הדעת יתייחסו לכושרו של המבוטח להמשיך לעסוק בעיסוקו שעובר למקרה הביטוח, שהרי כאמור המבחן הוא כושר עבודתו של המבוטח ולא גובה נכותו הרפואית.

יש לא אחת שמבוטחים נעזרים אך ורק בחוות דעת של מומחה רפואי בתחום התעסוקתי. לעניות דעתו של כותב המאמר אין בכך די, היות ועדיין יש להתייחס לסימפטומים, מהם סובל המבוטח והגורמים לו לאובדן הכושר המקצועי.

מה במידה ולא הגיעו המבוטח וחברת הביטוח לעמק השווה?

לא אחת נקלע המבוטח למבוי סתום עם חברת הביטוח, שאמורה הייתה ליתן לו מזור בשעתו הקשה. חילוקי הדעות הנם רבים ומגוונים. כך למשל ייתכן וחברת הביטוח תאשר למבוטח מספר חודשי אי כושר בודדים לאחר תקופת ההמתנה ולאחר מכן תטען שכושר לעבוד חזר אליו באופן שמונע ממנו מלהמשיך ולקבל תגמולי אובדן כושר עבודה; או שלעיתים תטען שהמבוטח לא איבד את כושר לעבוד מעבר לתקופת ההמתנה, אם בכלל. לעיתים טענות חברת הביטוח יורדים אפילו לשורשו של עניין כגון בטענת "אי גילוי", בה טוענת חברת הביטוח שהמבוטח לא גילה לה מידע רפואי כלשהו בטרם כניסתו לשורות הביטוח וזאת מתוך מטרה לזכות בתגמולי ביטוח במרמה (כוונת מרמה).

במקרים מעין אלו נדרש המבוטח להגיש תביעתו לבית המשפט על מנת להוכיח את זכאותו לקבלת תגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה. פעמים תנסה חברת הביטוח להגיע לעמק השווה במהלך ניהול התביעה (ועל כך אין אלא להצטער משום שפשרה כזו ניתן היה לערוך בטרם נאלץ המבוטח להוציא כספים רבים להוכחת טענותיו), בין אם ביוזמה של מי מהצדדים ובין אם בהליך של גישור. במידה ולא יצליחו הצדדים להגיע לעמק השווה הרי שיאלץ המבוטח להוכיח את תביעתו עד תום.

התיישנות בביטוחי אובדן כושר עבודה - אימתי?

בהתאם לסעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 הרי שתביעה לתגמולי ביטוח תתיישן לאחר שלוש שנים מקרות מקרה הביטוח. אלא שבביטוח אובדן כושר עבודה קיים הסדר מעט שונה.

אובדן כושר עבודה מהווה עילה המתחדשת מדי חודש בחודשו, כעולה בפסיקת בתי המשפט בת.א. (ת"א) 113215/98 סרוסי נ' אריה חברה לביטוח בע"מ. מכאן שבמידה ואדם עבר אירוע ביטוח ביום 01/01/2009, הרי שתביעתו של המבוטח עבור חודש ינואר 2009 תתיישן ביום 01/01/2012 ואילו תביעתו עבור חודש פברואר 2009 תתיישן ביום 01/02/2012 וכך הלאה.

חשוב לציין, כי מרוץ ההתיישנות פוסק אך ורק בהגשת תביעה לבית המשפט.

במידה והמבוטח מבקש להאריך את תקופת ההתיישנות ניתן הדבר על-ידי אישור מפורש בכתב מחברת הביטוח המאריך את תקופת ההתיישנות.

כמובן שגם במקרה של אובדן כושר עבודה עומדים למבוטח תנאים נוספים להארכת תקופת ההתיישנות בהתאם לחוק ההתיישנות, בהתאם לנסיבות העניין.

החשיבות בסיועו של עורך-דין המתמחה בדיני ביטוח

היות ולא אחת מתעוררות שאלות כבדות משקל במהלך ניהול תביעתו של המבוטח בדרך למיצוי זכויותיו הרי שרצוי שבמהלך התהליך ילווה את המבוטח עורך-דין המתמחה בדיני ביטוח ובביטוחי אובדן כושר עבודה בפרט. חשוב להדגיש שחברות הביטוח מערימות לא אחת קשיים רבים על מבוטחים בדרך למיצוי זכויותיהם ולכן חשוב להיעזר בעורך-דין כבר בתחילת התהליך, אשר ידאג, בין היתר, להפנות את המבוטח למומחים המתאימים ולהציג את הטענות העובדתיות והמשפטיות הרלוונטיות בפני חברת הביטוח ובמידת הצורך - בבית המשפט.

כל הזכויות שמורות לעורך-דין אליהו קייקוב ©

יודגש: האמור לעיל לא בא במקום ייעוץ משפטי ולא מהווה לו תחליף. ההסתמכות על המידע באחריות המשתמש בלבד!